[岡 大徳]

特別食加算の対象となる嚥下調整食は、テクスチャーを計器等で測定する必要はありません。嚥下調整食では、硬さ、付着性、凝集性といったテクスチャーが重要です。そのため、これらを計器で測定し、一定の基準を満たすことを示す必要があるのか、届出の準備で迷います。本回答では、測定の要否と、代わりに求められる対応を整理します。

結論として、嚥下調整食のテクスチャーの扱いは、2点に整理できます。1つ目は、硬さ、付着性、凝集性等のテクスチャーについて、計器等での測定は不要であることです。2つ目は、測定に代えて、嚥下調整食に係る責任者が品質管理を行うことです。したがって、測定機器を新たに購入しなくても、届出は進められます。根拠は疑義解釈資料（その1）問47にあります。

テクスチャーの計器等での測定は不要です。疑義解釈資料（その1）問47では、特別食加算の対象となる嚥下調整食について示されました。硬さ、付着性、凝集性等のテクスチャーを計器等で測定し、一定の基準を満たす必要があるかという問いに対し、計器等での測定は不要とされています。つまり、測定機器の導入や外部委託は、算定の前提ではありません。機器がないことを理由に、届出を見送る必要はありません。

測定に代えて、嚥下調整食に係る責任者が品質管理を行います。計器での測定が不要である一方、品質の担保は求められます。疑義解釈資料（その1）問47では、計器等での測定は不要としたうえで、嚥下調整食に係る責任者が品質管理を行うこととされました。この責任者は、施設基準上、嚥下調整食のテクスチャーや調理方法等に関する実習を伴う適切な研修を修了した、当該保険医療機関の管理栄養士です。つまり、機器による数値管理ではなく、研修を修了した責任者による管理で品質を担保する枠組みです。

まずは、責任者による品質管理の手順を決めましょう。テクスチャーの測定機器をそろえる前に、責任者が誰かを確定し、その責任者がどのように品質を確認するかの手順を定めます。提供する嚥下調整食の確認の方法や頻度、確認した記録の残し方を院内で整理してください。品質管理の実態を記録で示せるようにしておくと、届出後の適時調査の際の裏付けになります。

特別食加算の対象となる嚥下調整食は、テクスチャーを計器等で測定する必要はなく、代わりに嚥下調整食に係る責任者が品質管理を行います。測定機器がなくても届出は進められます。まずは責任者を確定し、品質管理の手順と記録の残し方を院内で整理してください。

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[岡 大徳]

CPAP療法の使用時間は、暦月又は直近30日のいずれかで計算します。令和8年度改定で、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料に、1日あたりの平均使用時間の要件が定められました。ところが、使用時間の計算期間や、延べ管理月数に含める月が、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、使用時間要件の計算方法を2つの観点から整理します。

結論として、使用時間要件の計算方法は、2つに整理できます。1つ目の計算対象期間は、暦月又は通院時に通常確認している直近30日のいずれかです。ただし、医療機関全体で同じ期間を用います。2つ目の延べ管理月数には、指導管理料を算定した月と、遠隔モニタリング加算を算定した月を含め、いずれも行わなかった月は含めません。根拠は疑義解釈資料（その7）問22にあります。

使用時間の計算対象期間は、暦月又は直近30日のいずれかです。疑義解釈資料（その7）問22では、CPAP療法の1日平均使用時間の計算対象期間について示されました。計算には、暦月と、通院時に当該医療機関で通常確認している直近30日のいずれを用いても構いません。ただし、医療機関全体で同じ期間を用い、患者ごとに異なる期間を用いてはなりません。院内で、暦月か直近30日かを1つに決めて統一してください。

延べ管理月数には、指導管理料を算定した月と遠隔モニタリング加算を算定した月を含めます。延べ管理月数の数え方も、疑義解釈資料（その7）問22で示されました。含めるのは、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定した月と、遠隔モニタリングを行い後日の受診時に遠隔モニタリング加算を算定した月です。これに対して、指導管理料も遠隔モニタリング加算もいずれも算定しなかった月は、含めません。つまり、算定実績のない月は、延べ管理月数から除きます。

まずは、使用時間の計算期間を院内で1つに決めましょう。暦月か直近30日のどちらで使用時間を計算するかを、医療機関全体で1つに定めます。次に、延べ管理月数は、指導管理料又は遠隔モニタリング加算を算定した月だけを積み上げます。患者ごとに期間を変えたり、算定のない月を延べ管理月数に含めたりしないよう、集計ルールを院内で共有してください。

CPAP療法の使用時間は、暦月又は直近30日のいずれかで計算し、医療機関全体で期間を統一します。延べ管理月数には、指導管理料又は遠隔モニタリング加算を算定した月を含め、いずれも算定しなかった月は含めません。まずは計算期間を1つに決め、集計ルールを院内で共有してください。

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[岡 大徳]

オンライン診療で向精神薬を処方できるのは、初診でなく、かつ、対面診療を経ている場合に限られます。施設基準では、オンライン診療の初診で向精神薬の処方は行わないとされています。ところが、初診をオンラインで行い、再診もオンラインで続ける場合に、向精神薬を処方できるか判断に迷います。本回答では、オンライン診療での向精神薬処方の可否を整理します。

結論として、オンライン診療で向精神薬を処方できるのは、2つの条件を両方満たす場合だけです。1つ目は、初診でないことです。2つ目は、その症状等について対面診療を経ていることです。したがって、初診をオンラインで行い、再診もオンラインのみで対面を経ていない患者には、向精神薬を処方できません。根拠は疑義解釈資料（その4）問16と、令和8年4月1日に改正された医療法施行規則第9条の6の13第3項にあります。

オンライン診療の初診では、向精神薬を処方できません。施設基準では、情報通信機器を用いた診療の初診において、向精神薬の処方を行わないこととされています。したがって、初診をオンラインで実施した患者には、その診療で向精神薬を処方できません。これは、初診の患者の状態を、対面で確認していないことを踏まえた取扱いです。

再診であっても、対面診療を経ていなければ、オンラインで向精神薬を処方できません。初診でない場合でも、処方が認められるとは限りません。疑義解釈資料（その4）問16では、初診をオンラインで実施し、再診もオンラインで行った場合について示されました。令和8年4月1日に改正された医療法施行規則第9条の6の13第3項では、オンライン診療において、初診でない場合であっても、その症状等について対面診療を経ている場合を除き、麻薬及び向精神薬の処方を行ってはならないとされています。そのため、一度も対面診療を経ていない患者には、再診であってもオンラインで向精神薬を処方できません。

まずは、患者が対面診療を経ているかを確認しましょう。向精神薬を処方する前に、その患者が、当該症状等について対面診療を経ているかを確認します。初診がオンラインで、その後も対面を経ていない患者には、向精神薬を処方しない運用とします。対面での診察が必要な場合は、来院を案内するなど、処方前の対応を院内で共有してください。

オンライン診療で向精神薬を処方できるのは、初診でなく、かつ、その症状等について対面診療を経ている場合に限られます。初診をオンラインで行い、再診もオンラインのみで対面を経ていない患者には、処方できません。まずは患者が対面診療を経ているかを確認し、処方の可否を判断してください。

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[岡 大徳]

精神科リエゾンチーム加算は、「1 認知症又はせん妄の場合」と「2 それ以外の場合」のいずれか一方を、週1回に限り算定できます。令和8年度改定で、この加算は2つの区分に分かれました。ところが、同じ週に両方の対応を行った場合に、それぞれ週1回ずつ算定できるのか判断に迷います。本回答では、区分1・2の算定の考え方を整理します。

結論として、精神科リエゾンチーム加算は、1と2のいずれか一方を週1回に限り算定できます。1つ目の区分は、認知症又はせん妄の場合です。2つ目の区分は、それ以外の場合です。同じ週に両方の対応を行っても、両区分を合わせて週2回算定することはできません。根拠は疑義解釈資料（その6）問7にあります。

精神科リエゾンチーム加算は、1と2のいずれか一方を週1回に限り算定できます。疑義解釈資料（その6）問7では、精神科リエゾンチーム加算の区分1・2の算定について示されました。この加算は、週1回に限り所定点数に加算するとされています。そのうえで、「1 認知症又はせん妄の場合」と「2 それ以外の場合」については、いずれか一方を週1回に限り算定できるとされました。つまり、1と2をそれぞれ週1回ずつ算定することはできません。

同じ週に両方の対応を行っても、算定できるのは一方に限られます。同一の週に、認知症やせん妄への対応と、それ以外の精神症状への対応の両方を、チームが行うことがあります。この場合でも、精神科リエゾンチーム加算として算定できるのは、1と2のいずれか一方です。両方の対応を行ったことを理由に、区分1と区分2を合わせて週2回算定することはできません。どちらの区分で算定するかは、患者の状態に応じて選択します。

まずは、週ごとに算定する区分を1つに定めましょう。その週にチームが関わった患者について、1と2のどちらの区分で算定するかを1つに定めます。認知症やせん妄への対応が中心であれば区分1、それ以外が中心であれば区分2を選びます。両方の対応をした週でも、算定は週1回に限られることを、レセプト点検の判断基準として共有してください。

精神科リエゾンチーム加算は、「1 認知症又はせん妄の場合」と「2 それ以外の場合」のいずれか一方を、週1回に限り算定できます。同じ週に両方の対応を行っても、両区分を合わせて週2回算定することはできません。まずは週ごとに算定する区分を1つに定め、算定の判断基準として共有してください。

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[岡 大徳]

在宅医療充実体制加算の実人数の要件は、原則として届出前1か月で算出します。この加算の施設基準では、常勤換算した医師1人当たりの訪問診療の実人数が問われます。ところが、訪問診療の患者数は月によって波があり、どの期間で算出すればよいか判断に迷います。本回答では、実人数の算出対象期間を整理します。

結論として、実人数の算出対象期間は、2つの方法から選べます。1つ目は、届出前1か月とする方法です。2つ目は、届出の3か月前から前月までの直近3か月について、月ごとに算出した値の平均値を用いる方法です。月によって患者数に波がある場合は、直近3か月の月平均を用いると、変動の影響を抑えられます。根拠は疑義解釈資料（その7）問21にあります。

実人数の算出は、原則として届出前1か月を対象とします。疑義解釈資料（その7）問21では、この実人数の算出対象期間について示されました。原則は、届出前1か月とされています。つまり、届出の直前の1か月分の訪問診療の実人数と、その期間に訪問診療を担当した医師の常勤換算数から、1人当たりの実人数を算出します。

直近3か月の月平均を用いることも認められます。届出前1か月に加えて、直近3か月の月平均を用いる方法も認められます。疑義解釈資料（その7）問21では、届出の3か月前から前月までの直近3か月において、月ごとに算出した値の平均値を用いてもよいとされました。月によって訪問診療の患者数に波がある場合は、この月平均を用いると、単月の変動に左右されにくくなります。

まずは、単月と3か月平均の両方で試算してみましょう。届出前1か月の値と、直近3か月の月平均の値の両方を試算し、要件を安定して満たせる方を選んで届け出ます。患者数の波が大きい診療所では、3か月平均のほうが有利になることがあります。算出に用いた期間と数値の根拠を残しておくと、届出や適時調査の際の裏付けになります。

在宅医療充実体制加算の実人数は、原則として届出前1か月で算出しますが、直近3か月の月平均を用いることもできます。月によって患者数に波がある場合は、3か月平均が有利になることがあります。まずは両方で試算し、要件を安定して満たせる期間を選んで届け出てください。

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[岡 大徳]

地域包括診療加算・地域包括診療料の「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。この加算・料の対象患者には、2つの入り口があります。ところが、認知症の患者が対象になる入り口で、認知症に加えて必要な疾病の範囲が、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、認知症の患者の対象範囲を整理します。

結論として、認知症の患者は、認知症に加えて、6疾病以外の疾病を有していても対象になります。対象患者の入り口は2つあります。1つ目は、6疾病のうち2以上を有する患者です。2つ目は、認知症に加えて、認知症以外の疾病（疑いを除く）を有する患者です。この「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。根拠は疑義解釈資料（その7）問20にあります。

地域包括診療加算・地域包括診療料の対象患者には、2つの入り口があります。対象患者の要件は、2つの入り口で整理されています。1つ目は、「その他の慢性疾患等を有する患者」で、脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病、認知症の6疾病のうち2以上を有する患者です。2つ目は、「認知症を有する患者等」で、認知症に加えて、認知症以外の疾病（疑いを除く）を有する患者です。認知症の患者は、この2つ目の入り口で対象になります。

「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。2つ目の入り口でいう「認知症以外の疾病」は、6疾病に含まれない疾病でも構いません。疑義解釈資料（その7）問20では、「認知症以外の疾病（疑いを除く）」が、6疾病のうち認知症を除いた疾病（脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病）に限らないと示されました。つまり、認知症の患者が、これら5疾病以外の慢性疾患を有している場合でも、対象になります。ただし、疑いの病名は含まれません。

まずは、認知症の患者が有する他の疾病を確認しましょう。認知症に加えて、確定した他の疾病があるかを確認します。この他の疾病は、6疾病の5つに限らず、他の慢性疾患でも差し支えありません。ただし、疑いの段階の病名は対象になりません。確定した病名を診療録とレセプトで確認し、対象患者の判断根拠を残しておいてください。

地域包括診療加算・地域包括診療料では、認知症の患者は、認知症に加えて、6疾病以外の疾病を有していても対象になります。この「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。まずは認知症の患者が有する確定した他の疾病を確認し、対象患者の判断を進めてください。

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[岡 大徳]

産科管理加算の産科区域は、他科の患者が誤って立ち入らないよう区分すれば足ります。この加算の施設基準では、産科区域の特定と、院内助産・助産師外来の体制が求められます。ところが、区域をどの程度区分すればよいか、体制を何に沿って整えればよいかが、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、この2つの体制・設備の要件を整理します。

結論として、産科管理加算の体制・設備の要件は、2つに整理できます。1つ目の産科区域の特定は、他科の患者等が誤って立ち入らないよう、物理的又は容易に視認できる形で区分することです。壁で完全に仕切ることまでは求められません。2つ目の院内助産・助産師外来は、「院内助産・助産師外来ガイドライン2018」を参考に整備することです。根拠は疑義解釈資料（その1）問17及び問18にあります。

産科区域の特定は、他科の患者が誤って立ち入らないよう区分すれば足ります。疑義解釈資料（その1）問18では、産科区域の特定について示されました。求められるのは、特定した産科区域以外に入院する患者等が、誤って産科区域に立ち入ることがないようにすることです。その区分は、物理的な設備のほか、容易に視認できる形の設備でも構いません。つまり、壁で完全に仕切らなくても、表示などで産科区域とそれ以外が明確になる設備を設ければ、この要件を満たします。

院内助産・助産師外来は、「院内助産・助産師外来ガイドライン2018」を参考に整備します。産科区域に加えて、院内助産・助産師外来の体制も整える必要があります。疑義解釈資料（その1）問17では、この体制整備において、「院内助産・助産師外来ガイドライン2018（平成29年度厚生労働省看護職員確保対策特別事業）」を参考とするよう示されました。あわせて、当該医療機関の院内助産又は助産師外来における医師と助産師との役割分担を、明確にすることが望ましいとされています。

まずは、産科区域の区分方法を決めましょう。産科区域とそれ以外の区域を、表示や配置でどう区分するかをまず決めます。次に、院内助産・助産師外来について、ガイドライン2018に沿って運用を整え、医師と助産師の役割分担を文書で明確にします。区分の設備や役割分担を届出前に整えておくと、適時調査の際の裏付けになります。

産科管理加算の産科区域は、物理的又は容易に視認できる形で、他科の患者が誤って立ち入らないよう区分すれば足ります。院内助産・助産師外来は、ガイドライン2018を参考に、医師と助産師の役割分担を明確にして整備します。まずは区域の区分方法を決め、体制の整備を進めてください。

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[岡 大徳]

がん患者リハビリテーション料の専任医師の経験要件は、廃止された研修の受講歴でも満たせます。この料の施設基準では、リハビリテーションに関して十分な経験を有する専任の医師の配置が求められます。ところが、経験の例とされてきたADL維持向上等体制加算の研修が令和6年度改定で廃止され、過去の受講歴が今も有効か判断に迷います。本回答では、経験要件を満たす研修受講歴を整理します。

結論として、がん患者リハビリテーション料の専任医師の経験要件は、2つの研修受講歴で満たせます。1つ目は、廃止されたADL維持向上等体制加算の研修受講歴です。この受講歴は、廃止後も引き続き有効です。2つ目は、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（A233）の医師研修です。この研修は、経験要件を満たすものとして差し支えありません。根拠は疑義解釈資料（その6）問18にあります。

廃止されたADL維持向上等体制加算の研修受講歴は、引き続き有効です。ADL維持向上等体制加算は令和6年度改定で廃止されましたが、その研修受講歴は今も使えます。この加算の「適切なリハビリテーションに係る研修」は、がん患者リハビリテーション料の専任医師の経験の例とされてきました。疑義解釈資料（その6）問18では、過去にこの研修として認められていた受講歴は、引き続きがん患者リハビリテーション料の医師の経験に係る要件として有効とされました。したがって、加算が廃止されたことを理由に、受講歴が無効になるわけではありません。

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の医師研修も、経験要件を満たします。廃止された研修に加えて、新しい研修も経験要件を満たします。リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算（A233）は、医師の研修が要件とされています。疑義解釈資料（その6）問18では、この研修が、過去のADL維持向上等体制加算の研修の内容を包含するとされました。そのため、A233の医師研修は、がん患者リハビリテーション料の医師の経験要件を満たすものとして差し支えありません。

まずは、専任医師の研修受講歴を確認しましょう。専任として配置する医師が、過去にADL維持向上等体制加算の研修を受講しているか、又はA233の医師研修を修了しているかを確認します。いずれかに該当すれば、経験要件を満たすものとして説明できます。受講を証明できる文書を手元にそろえておくと、届出や適時調査の際の裏付けになります。

がん患者リハビリテーション料の専任医師の経験要件は、廃止されたADL維持向上等体制加算の研修受講歴でも、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算の医師研修でも満たせます。まずは専任医師の研修受講歴を確認し、証明できる文書をそろえて届出の準備を進めてください。

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[岡 大徳]

リハビリテーション・栄養・口腔連携加算の医師研修は、現時点で2つの研修が該当します。この加算の施設基準では、常勤医師が適切なリハビリテーション、栄養管理、口腔管理に係る研修を修了することが求められます。ところが、どの研修を受ければ要件を満たせるかが、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、該当する研修と、地域包括ケア病棟で望ましい研修内容を整理します。

結論として、常勤医師が修了すべき研修は、現時点で次の2つが該当します。1つ目は、日本リハビリテーション医学会の「急性期病棟におけるリハビリテーション診療、栄養管理、口腔管理に係る医師研修会」です。2つ目は、日本リハビリテーション病院・施設協会の「包括期病棟におけるリハビリテーション・栄養・口腔の一体的取組に係る医師研修会」です。加えて、地域包括ケア病棟入院料の注14では、望ましい研修内容が示されています。根拠は疑義解釈資料（その6）問11にあります。

常勤医師が修了すべき研修は、現時点で2つが該当します。疑義解釈資料（その6）問11では、リハビリテーション・栄養・口腔連携加算の医師研修として、2つの研修が示されました。1つ目は、日本リハビリテーション医学会が実施する「急性期病棟におけるリハビリテーション診療、栄養管理、口腔管理に係る医師研修会」です。2つ目は、日本リハビリテーション病院・施設協会が実施する「包括期病棟におけるリハビリテーション・栄養・口腔の一体的取組に係る医師研修会」です。いずれかを修了した常勤医師がいれば、この要件を満たします。

地域包括ケア病棟入院料の注14では、望ましい研修内容が加わります。地域包括ケア病棟入院料の注14でこの加算を算定する場合は、研修に望ましい内容が示されています。疑義解釈資料（その6）問11では、施設基準に定められた内容の他に、3つの内容を含むことが望ましいとされました。1つ目は、医療と介護の複合ニーズを有する患者の緊急入院に際し、早期からリハビリテーション・栄養管理・口腔管理に一体的に取り組む体制です。2つ目は、維持期のリハビリテーションや、生活の場に復帰するための実践的なケアの方法です。3つ目は、介護保険のリハビリテーションへの移行や、医療介護連携です。

まずは、常勤医師の研修受講歴を確認しましょう。配置する常勤医師が、該当する2つの研修のいずれかを修了しているかをまず確認します。修了していない場合は、いずれかの研修の受講を計画してください。地域包括ケア病棟の注14で算定する場合は、望ましい内容を含む研修を選ぶと、加算の趣旨により沿った体制を整えられます。

リハビリテーション・栄養・口腔連携加算の医師研修は、日本リハビリテーション医学会と日本リハビリテーション病院・施設協会の2つの研修が該当します。地域包括ケア病棟入院料の注14では、複合ニーズへの対応や介護連携など、望ましい研修内容が加わります。まずは常勤医師の研修受講歴を確認し、届出の準備を進めてください。

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[岡 大徳]

外科医療確保特別加算と地域医療体制確保加算2の手当は、諸規定の改正が間に合わない場合でも、遡及支給を前提に算定できます。どちらの加算も、対象の医師への手当支給が施設基準で求められます。ところが、公立病院では手当支給に条例改正が必要で、算定開始に間に合わないことがあります。本回答では、手当を遡及支給する場合の算定の可否と条件を整理します。

結論として、諸規定の改正が間に合わない場合でも、改正後に遡及して手当を支給することとして、加算を算定できます。ただし、この扱いには4つの条件があります。1つ目は、条例改正などやむを得ない事情があることです。2つ目は、改正の予定時期が年度内であることです。3つ目は、改正予定時期・遡及する手当の総額の概算・支給方法を届出の際に付記することです。4つ目は、その内容を全ての医師に予め周知していることです。根拠は疑義解釈資料（その6）問10にあります。

諸規定の改正が間に合わない場合でも、遡及して手当を支給することで加算を算定できます。疑義解釈資料（その6）問10では、給与に係る諸規定の改正手続きに期間を要し、手当支給ができない場合について示されました。この場合、諸規定の改正後に遡及して手当を支給することとして、外科医療確保特別加算又は地域医療体制確保加算2を算定できるとされました。つまり、算定開始の時点で手当が支給できていなくても、直ちに算定できないわけではありません。

遡及支給で算定するには、4つの条件をすべて満たす必要があります。遡及支給が認められるのは、条件をすべて満たす場合に限られます。第1に、条例の改正が必要など、諸規定の改正を直ちに行えないやむを得ない事情があることです。第2に、改正の予定時期が年度内であることです。第3に、改正予定時期、遡及する手当の総額の概算、支給の方法（一括・分割等）を、届出の際に付記することです。第4に、これらの内容を全ての医師に予め周知していることです。

まずは、条例改正の予定時期が年度内に収まるかを確認しましょう。給与規定の改正予定時期が年度内かどうかをまず確認し、次に、遡及して支給する手当の総額の概算と、一括か分割かの支給方法を決めておきます。あわせて、これらの内容を対象の医師全員に事前に周知し、届出書にも付記してください。周知や付記が漏れると、遡及支給による算定が認められないおそれがあります。

外科医療確保特別加算と地域医療体制確保加算2の手当は、諸規定の改正が間に合わなくても、改正後の遡及支給を前提に算定できます。ただし、やむを得ない事情、年度内の改正予定、届出時の付記、全医師への周知の4つを満たす必要があります。まずは改正予定時期を確認し、付記と周知の準備を進めてください。

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[岡 大徳]

産科管理加算の「認証された専任の助産師」は、アドバンス助産師の認証を受けた助産師を指します。令和8年度改定で新設された産科管理加算の施設基準では、専任の助産師の配置が求められます。ところが、どの認証が必要か、どのような経験が5年の要件に当たるかが、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、専任の助産師の認証と経験の2つの要件を整理します。

結論として、専任の助産師の要件は、認証と経験の2つに整理できます。1つ目の認証は、一般財団法人日本助産評価機構が認証する「CLoCMiPレベルⅢ（アドバンス助産師）」です。2つ目の経験は、助産や産科患者・新生児のケア、母子保健や福祉との地域連携に係る業務に従事した5年以上の経験です。この経験は、地域連携を専門に担う部門での勤務に限られません。根拠は疑義解釈資料（その1）問16及び（その5）問2にあります。

認証された専任の助産師とは、アドバンス助産師の認証を受けた助産師です。疑義解釈資料（その1）問16では、「認証された専任の助産師」を、一般財団法人日本助産評価機構により「CLoCMiPレベルⅢ（アドバンス助産師）」の認証を受けた助産師と示しました。したがって、この認証を受けていない助産師では、専任の助産師の要件を満たしません。届出の前に、配置する助産師がアドバンス助産師の認証を受けているかを確認してください。

5年以上の経験は、地域連携を専門に担う部門での勤務に限られません。経験の要件は、地域連携部門での勤務経験がなくても満たせます。疑義解釈資料（その5）問2では、地域連携業務を担う部門等における業務経験が必ずしも必要ではないとされました。例えば、助産や新生児のケアに当たって、母子保健事業や福祉関係機関の担当者に、自ら又は地域連携部門を介して情報共有を行う連携が業務に含まれていれば、経験に該当します。分娩や新生児ケアに携わりながら地域と連携してきた助産師も、要件を満たし得ます。

まずは、配置する助産師の認証と経験を確認しましょう。専任として配置する助産師が、アドバンス助産師の認証を受けているかをまず確認します。次に、その助産師の業務に、母子保健や福祉との連携が含まれていたかを、5年の経験に照らして確かめます。地域連携部門の所属歴がなくても、連携の実態があれば経験として説明できるよう、業務内容を整理しておいてください。

産科管理加算の専任の助産師は、アドバンス助産師（CLoCMiPレベルⅢ）の認証を受け、かつ5年以上の経験を有する助産師です。この経験は、地域連携を専門に担う部門での勤務に限られず、連携が業務に含まれていれば該当します。まずは配置する助産師の認証と経験を確認し、届出の準備を進めてください。

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[岡 大徳]

地域医療体制確保加算2のチーム制では、原則として所属診療科の医師全員をカウントします。令和8年度改定後の施設基準では、特定診療科に交代勤務制又はチーム制の導入が求められます。ところが、チーム制の医師を全員数えるのか、当直に入る医師だけでよいのか、非常勤をどう扱うのかが、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、チーム制の医師のカウント方法を3つの観点から整理します。

結論として、チーム制の医師のカウントは、3つのルールに従います。1つ目は、当直等の回数にかかわらず、所属診療科の常勤医師を全員カウントすることです。2つ目は、週3日以上かつ週22時間以上勤務する非常勤医師を、常勤換算して算入することです。3つ目は、緊急呼出し当番を行わない医師がいても差し支えないことです。根拠は疑義解釈資料（その2）問18にあります。

チーム制には、当直等の回数にかかわらず、所属診療科の常勤医師を全員カウントします。疑義解釈資料（その2）問18では、チーム制を導入する診療科について、原則、所属医師全員がチーム制に参加している必要があるとされました。そのうえで、当直等の回数にかかわらず、所属診療科の常勤医師を全てカウントする必要があります。つまり、当直に入る一部の医師だけを数える扱いは認められません。

非常勤医師は、週3日以上かつ週22時間以上勤務する場合に、常勤換算して算入します。常勤医師に加えて、一定の非常勤医師も常勤医師数に算入できます。疑義解釈資料（その2）問18では、週3日以上常態として勤務し、かつ所定労働時間が週22時間以上の非常勤医師について、常勤換算して常勤医師数に算入するとされました。この基準を満たさない非常勤医師は、カウントの対象になりません。

緊急呼出し当番を行わない医師がいても、差し支えありません。所属医師全員をカウントする一方で、全員が緊急呼出し当番を担う必要はありません。疑義解釈資料（その2）問18では、個々の医師の緊急呼出し当番や当直の回数等は実態に応じた方法でよく、緊急呼出し当番を行わない医師がいても差し支えないとされました。したがって、当番に入らない医師がいることを理由に、要件を満たさなくなるわけではありません。

まずは、所属診療科の常勤医師と、基準を満たす非常勤医師を洗い出しましょう。特定診療科に所属する常勤医師を全員リストアップし、そこに週3日以上かつ週22時間以上勤務する非常勤医師を常勤換算で加えます。当番の有無ではなく、所属を基準に数えることがポイントです。緊急呼出し当番の割り当ては、実態に応じて柔軟に組んでください。

地域医療体制確保加算2のチーム制では、当直等の回数にかかわらず、所属診療科の常勤医師を全員カウントします。これに、週3日以上かつ週22時間以上勤務する非常勤医師を常勤換算で加えます。緊急呼出し当番を行わない医師がいても差し支えありません。まずは所属を基準に医師を洗い出し、届出の準備を進めてください。

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[岡 大徳]

離床を伴わないリハビリテーションの減算（100分の90・2単位まで）の対象となる「特定の患者」は、2つの条件を両方満たす場合に限られます。令和8年度改定で、各疾患別リハに離床を伴わないリハビリテーションが新設されました。ところが、どこからが減算対象の「特定の患者」なのか、ベッド上の訓練が少しでも入ると該当するのか、現場で線引きに迷います。本回答では、「特定の患者」の判断基準を整理します。

結論として、「特定の患者」に該当するのは、次の2つの条件を両方満たす場合だけです。1つ目は、ベッド上のみでリハビリを行ったことです。2つ目は、ポジショニング又は拘縮の予防等を主たる目的とした他動的な訓練のみを行ったことです。1単位の中に他動的な訓練が一部含まれても、それ以外の訓練が適切に行われていれば、特定の患者には該当しません。根拠は疑義解釈資料（その2）の問67及び問69にあります。

「特定の患者」に該当するのは、2つの条件を両方満たす場合に限られます。疑義解釈資料（その2）問69では、6つの事例をもとに「特定の患者」の判断が示されました。この判断を整理すると、該当するのは、ベッド上のみで実施し、かつポジショニング又は拘縮の予防等を主たる目的とした他動的な訓練のみを行った場合です。実際に、両方を満たす事例（ベッド上で拘縮予防等の他動的な訓練やポジショニングのみを行った場合）だけが、100分の90・2単位までの対象とされました。

2つの条件のどちらか一方でも外れれば、「特定の患者」には該当しません。ベッド上でも、自ら行う自動運動や言語療法など他の訓練を行えば、他動的な訓練のみという条件を外れます。また、車椅子に移乗して訓練すれば、ベッド上のみという条件を外れます。さらに、疑義解釈資料（その2）問67では、1単位の中に他動的な訓練が一部含まれても、それ以外の訓練が適切に行われていれば、特定の患者に該当しないとされました。拘縮予防の他動的な訓練が少し入っただけで、直ちに減算対象になるわけではありません。

まずは、1単位ごとに2つの条件を点検しましょう。ベッド上のみだったか、他動的な訓練のみだったかを確認し、両方を満たす場合だけ、離床を伴わないリハビリテーションとして100分の90・2単位までで算定します。「特定の患者」に該当しない場合は、離床を伴わないリハビリテーションではなく、各個別療法の例により算定してください。あわせて、実施した訓練の内容を診療録に具体的に残しておくと、返戻や査定の際の説明材料になります。

離床を伴わないリハビリテーションの減算対象「特定の患者」は、ベッド上のみで、かつ他動的な訓練のみを行った場合に限られます。1単位に他動的な訓練が一部含まれても、それ以外の訓練が適切なら該当しません。まずは1単位ごとに2つの条件を点検し、両方を満たす場合だけ減算の対象としてください。

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[岡 大徳]

早期リハビリテーション加算の起算日は、疾患別リハビリテーションの起算日が切り替わっても、原則として当初の入院日から変わりません。令和8年度改定で、早期リハ加算の起算日は入院日に変更されました。ところが、入院中に別の疾患を発症して疾患別リハの起算日が切り替わると、早期リハ加算の起算日も動くのか判断に迷います。本回答では、起算日の切り替えを3つの場面から整理します。

結論として、早期リハ加算の起算日は、患者の入退院の状況で決まります。1つ目は、同一医療機関に入院を継続している場合で、起算日は当初の入院日から変わりません。2つ目は、転院又は再入院を伴う場合で、転院日又は再入院日が起算日になります。3つ目は、外来から急性増悪で入院した場合で、入院日が起算日になります。根拠は疑義解釈資料（その6）の問16及び問17にあります。

同一医療機関に入院を継続している場合は、起算日は当初の入院日から変わりません。疑義解釈資料（その6）問16では、異なる疾患の発症や急性増悪等で疾患別リハの起算日が切り替わっても、同一医療機関に入院を継続していれば、早期リハ加算の起算日は当初の入院日から変更しないとされました。つまり、入院中に肺炎などを新たに発症して疾患別リハの起算日が動いても、早期リハ加算の14日間は最初の入院日から数えます。新たな疾患を理由に、早期リハ加算を算定し直すことはできません。

転院又は再入院を伴う場合は、転院日又は再入院日が起算日になります。これに対して、新たな疾患の発症等を契機に、入院中の患者が転院した場合、又は退院していた患者が再入院した場合は、扱いが異なります。この場合は、転院日又は再入院日を早期リハ加算の起算日とします。入院の区切りが変わるため、早期リハ加算の14日間も新たな入院日から数え直します。

外来から急性増悪で入院した場合は、入院日が起算日になります。外来で疾患別リハを実施していた患者が、急性増悪等で入院した場合も、入院日が起算日になります。疑義解釈資料（その6）問17では、入院の契機となった疾患で疾患別リハ料の起算日が切り替わる場合、早期リハ加算の対象疾患の要件を満たせば、入院日を起算日として算定できるとされました。外来で先にリハを行っていたことは、早期リハ加算の算定を妨げません。

まずは、患者が入退院の区切りをまたいだかどうかを確認しましょう。起算日を判断するときは、疾患別リハの起算日ではなく、患者の入退院の状況を基準にします。同一医療機関で入院を継続していれば当初の入院日、転院・再入院なら転院日・再入院日、外来からの入院なら入院日を起算日とします。疾患別リハの起算日の切り替えに引きずられて早期リハ加算を数え直すと、算定日数の超過で返戻を受けるおそれがあります。

早期リハ加算の起算日は、疾患別リハの起算日の切り替えではなく、患者の入退院の状況で決まります。同一医療機関に入院を継続していれば当初の入院日、転院・再入院なら転院日・再入院日、外来からの入院なら入院日が起算日です。まずは入退院の区切りをまたいだかを確認し、起算日を判断してください。

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[岡 大徳]

心不全再入院予防継続管理料（B001-10）は、1または2を届け出た機関では3を届け出できません。この管理料には1・2・3の区分があり、入院していた患者を退院後も継続管理する機関は1または2を選びます。ところが、外来のみの患者も対象にしたいと考えると、1と3を両方届け出てよいか判断に迷います。本回答では、届出区分の組み合わせの可否を整理します。

結論として、心不全再入院予防継続管理料の1または2を届け出る機関は、3を届け出できません。1・2と3は、同一の機関では併存しない区分として整理されているためです。あわせて、1の対象病棟は、一定の入院基本料を算定する病棟に限られます。根拠は疑義解釈資料（その2）の問55及び問56にあります。

心不全再入院予防継続管理料の1または2を届け出る機関は、3を届け出できません。疑義解釈資料（その2）問55では、心不全再入院予防継続管理料1又は2の届出を行っている保険医療機関は、3を届出できないと明示されました。1と2は、入院していた患者を退院後に継続管理する機関の評価です。これに対して3は、その枠組みとは別に設けられた区分であり、1・2を届け出た機関が重ねて選ぶことはできません。

心不全再入院予防継続管理料1の対象病棟は、一定の入院基本料を算定する病棟に限られます。疑義解釈資料（その2）問56では、特別入院基本料を算定する病棟は1の対象に含まれないとされました。1の施設基準では、一般病棟入院基本料、7対1入院基本料、10対1入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）に係る届出を行っている病棟が対象です。自院の病棟がこの範囲に入るかどうかが、1を届け出られるかの前提になります。

まずは、自院が届け出るべき区分を1つに絞り込みましょう。入院患者の退院後継続管理を行うなら1または2を選び、3との併用は想定しないことを前提にします。あわせて、1を選ぶ場合は、自院の心不全患者が入院する病棟が、対象の入院基本料を算定しているかを確認してください。区分を取り違えると、届出後の指導で指摘を受けるおそれがあります。

心不全再入院予防継続管理料は、1または2を届け出る機関では3を届け出できません。1・2と3は同一の機関で併存しない区分であり、1の対象病棟も一定の入院基本料を算定する病棟に限られます。まずは自院が届け出る区分を1つに絞り、対象病棟の要件とあわせて確認してください。

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