[DPCコーディングを担当する診療情報管理士]

お世話になっております。DPC対象病院で、診断群分類区分のコーディングを担当している診療情報管理士です。

定義副傷病の「あり」「なし」の判断で、院内の解釈が分かれており困っています。3点確認させてください。

1点目は、疑い病名の扱いです。カルテ上、定義副傷病に該当する傷病が疑い病名としてのみ記載されている場合があります。この疑い病名をもって「定義副傷病あり」と判断してよいのでしょうか。

2点目は、判断の対象となる傷病名です。定義告示の定義副傷病名欄には、診断群分類区分上6桁の分類が記載されています。これは、その疾患の傷病名欄に記載されたICD10コードに該当する傷病がある場合に「定義副傷病あり」になるという理解でよいのでしょうか。

3点目は、治療の有無です。合併症として傷病はあるものの、入院中に特段の治療を行っていないケースがあります。定義副傷病は、治療を行ったかどうかで「あり」「なし」を判断するのでしょうか。治療していない場合は「なし」とすべきか、迷っています。

区分の決定に直結するため、判断基準を教えていただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

DPCの定義副傷病は、疑い病名のみであれば「なし」と判断します。定義副傷病の有無は、診断群分類区分を決め、点数を左右する重要な要素です。ところが、疑い病名の扱いや治療の有無との関係が判断しにくく、院内で解釈が分かれやすい状況です。本回答では、3つの判断基準を整理します。

結論として、判断基準は3点に整理できます。1つ目は疑い病名で、確認される傷病が疑い病名に係るもののみである場合は「定義副傷病なし」と判断します。2つ目は対象となる傷病名で、定義副傷病名欄の6桁分類に対応する疾患の傷病名欄に記載されたICD10コードに該当する場合に「定義副傷病あり」となります。3つ目は治療の有無で、医療資源の投入量に影響を与えているのであれば、治療の有無にかかわらず「定義副傷病あり」と判断します。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問3-4-5〜問3-4-7にあります。

疑い病名のみであれば、「定義副傷病なし」と判断します。疑義解釈資料（その2）DPC問3-4-5では、定義副傷病の有無について、いわゆる疑い病名により「定義副傷病あり」と判断してよいかが問われました。これに対し、確認される傷病が疑い病名に係るもののみである場合には、「定義副傷病なし」と判断するとされています。確定していない傷病をもって、区分を変えることはできません。

定義副傷病名欄の6桁分類に対応するICD10コードで判断します。疑義解釈資料（その2）DPC問3-4-6では、定義告示内の定義副傷病名欄に診断群分類区分上6桁の分類が記載されているが、その疾患の傷病名欄に記載されたICD10コードに該当する場合に「定義副傷病あり」になるのかが問われました。これに対し、そのとおりとされています。6桁の分類名だけで判断するのではなく、その分類に対応するICD10コードに該当するかを確認します。

医療資源の投入量に影響していれば、治療の有無にかかわらず「あり」です。疑義解釈資料（その2）DPC問3-4-7では、定義副傷病は治療の有無によって「あり」「なし」を判断するのかが問われました。これに対し、医療資源の投入量に影響を与えているのであれば、治療の有無にかかわらず「定義副傷病あり」と判断するとされています。ただし、最終的には医学的な判断に基づくものとされています。治療していないことを理由に、一律に「なし」とするのではありません。

まずは、定義副傷病の判断手順を院内で文書化しましょう。疑い病名を除外すること、ICD10コードで該当を確認すること、医療資源の投入量への影響で判断することの3点を、コーディング担当者と医師で共有します。判断に迷う場合は、医療資源の投入量への影響について主治医の医学的判断を確認し、その根拠を診療録に残してください。

DPCの定義副傷病は、疑い病名のみであれば「なし」と判断し、定義副傷病名欄の6桁分類に対応するICD10コードに該当するかで確認します。治療の有無ではなく、医療資源の投入量に影響しているかで判断し、最終的には医学的判断に基づきます。まずは判断手順を院内で文書化してください。

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