[DPC対象病院の医事課請求担当]

お世話になっております。DPC対象病院の医事課で請求を担当している者です。

DPC算定病棟に入院中の患者さんが、当院では実施できない専門的な診療を受けるため、他の医療機関を受診するケースがあります。この場合の算定と費用の扱いで、3点判断に迷っています。

1点目は、請求の主体です。他院で実施された診療の費用は、他院が請求するのでしょうか。それとも当院が請求するのでしょうか。

2点目は、他院で行われた診療行為の算定です。他院で実施された診療行為のうち、DPCの包括対象外となるものと、包括範囲内のものがあります。それぞれ、当院で医科点数表に基づき別に算定してよいのでしょうか。あわせて、診断群分類区分の選定に他院の診療行為を含めるのかも教えてください。

3点目は、費用の分配と消費税です。当院と他院との間で費用を分配する場合、他院が受け取る分配金には消費税が課税されるのでしょうか。また、分配額は他院が行った診療に係る診療報酬と同額でなければならないのでしょうか。

♥ 0

いいねをした人： いません

[岡 大徳]

DPC算定病棟の入院患者が他医療機関を受診した場合、その診療の費用は入院中の医療機関が算定します。入院中の患者が専門的な診療のため他院を受診する場面は少なくありません。ところが、請求の主体や包括範囲との関係、費用の分配が判断しにくい状況です。本回答では、3つの論点を整理します。

結論として、3点に整理できます。1つ目は請求の主体で、他医療機関で実施された診療の費用は、入院中の医療機関において算定します。2つ目は診療行為の算定で、包括対象外の行為は医科点数表に基づき別に算定でき、包括範囲内の行為は別に算定できません。いずれも診断群分類区分の選定には含めます。3つ目は分配で、費用の分配は医療機関間の合議に委ねられ、分配で他院が得た収入には消費税は課税されません。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問11-1〜問11-3及び問11-9にあります。

他院で実施された診療の費用は、入院中の医療機関が算定します。疑義解釈資料（その2）DPC問11-1では、DPC算定病棟に入院している患者が他の保険医療機関を受診し診療が実施された場合の診療の費用について示されました。対診が実施された場合の初・再診料及び往診料を除き、当該保険医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様に取り扱い、入院中の保険医療機関において算定します。この取扱いは、診断群分類点数表・医科点数表のいずれにより算定していても同じです。また、地域包括ケア入院医療管理料など、DPC算定病棟内の病室単位で算定する特定入院料の病床に入院している患者も同じ取扱いです。

包括対象外の行為は別に算定でき、包括範囲内の行為は算定できません。疑義解釈資料（その2）DPC問11-2では、他の保険医療機関で行われたDPCの包括対象外となる診療行為について、入院中の保険医療機関で医科点数表に基づき別に算定できるとされています。一方、DPC問11-3では、包括範囲内の診療行為については別に算定できないとされました。ただし、いずれの場合も、診断群分類区分の選定については、他の保険医療機関で行われた診療行為を含めて決定します。

分配は合議に委ねられ、分配金は消費税非課税です。費用の分配について、疑義解釈資料（その2）DPC問11-9では、医療機関間での分配により他医療機関が得た収入に消費税が課税されるかが問われました。これに対し、健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は消費税が非課税となるため、合議で受け取った収入も非課税とされています。また、合議により得る収入は診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも他医療機関が行った診療に係る診療報酬と同額である必要はありません。

まずは、他院受診の手順と分配のルールを院内で定めましょう。他院で実施された診療行為の内容を入手し、包括対象外か包括範囲内かを仕分けます。あわせて、診断群分類区分の選定に他院の診療行為を反映させる手順と、他院との分配額の決め方を、あらかじめ取り決めておいてください。受診のたびに個別に調整すると、請求漏れや分配の遅れが生じやすくなります。

DPC算定病棟の入院患者が他医療機関を受診した場合、診療の費用は入院中の医療機関が算定し、包括対象外の行為は別に算定でき、包括範囲内の行為は算定できません。いずれも区分の選定に含めます。分配は合議に委ねられ、分配金は消費税非課税です。まずは手順と分配ルールを定めてください。

♥ 0

いいねをした人： いません

[投稿者]

投稿