[救急部門をもつDPC対象病院の医事課担当]

お世話になっております。救急部門をもつDPC対象病院で、医事課を担当している者です。

DPCの包括評価の対象となる患者か、対象外となる患者かの判断で、迷うケースがあります。4点確認させてください。

1点目は、同一日に入退院するいわゆる「1日入院」の患者さんです。この患者さんは包括評価の対象と考えてよいのでしょうか。

2点目は、午前0時をまたぐ1泊2日の入院です。入院した時刻から24時間以内に死亡した場合、暦日では2日間の入院になりますが、包括評価の対象外となるのでしょうか。

3点目は、転棟後の死亡です。DPC算定の対象外である病棟からDPC算定の対象病棟に転棟し、転棟後24時間以内に死亡した場合は、包括評価の対象外となるのでしょうか。

4点目は、臓器移植の患者さんです。包括評価の対象外となる臓器移植患者は、どの範囲の入院を指すのでしょうか。

あわせて、患者さんやご家族から「DPCではなく出来高で計算してほしい」と希望された場合に、応じることができるのかも教えていただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

DPCの包括評価の対象外となるのは、当該病院に入院後24時間以内に死亡した患者などに限られます。救急部門を持つ病院では、1日入院や短時間での死亡が日常的に発生します。ところが、どこまでが包括評価の対象外になるのか判断しにくい状況です。本回答では、5つの論点を整理します。

結論として、5点に整理できます。1つ目は1日入院で、包括評価の対象です。2つ目は0時をまたぐ1泊2日の入院で、入院した時刻から24時間以内に死亡した場合は対象外となります。3つ目は転棟後の死亡で、転棟後24時間以内に死亡した患者は対象外の範囲に含まれません。4つ目は臓器移植で、DPC算定告示に定められた移植術を受けた入院に限り対象外となります。5つ目は患者の選択で、患者は算定方法を選択できません。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問2-1〜問2-5にあります。

1日入院は包括評価の対象であり、患者は算定方法を選べません。疑義解釈資料（その2）DPC問2-2では、同一日に入退院する、いわゆる「1日入院」の患者は包括評価の対象と考えてよいかが問われました。これに対し、包括評価の対象と考えてよいとされています。また、DPC問2-1では、DPC対象患者は自らの意志で診断群分類点数表と医科点数表のいずれにより算定するかを選択できるのかが問われ、選択できないとされています。患者や家族から出来高での計算を希望されても、応じることはできません。

入院した時刻から24時間以内の死亡は、日をまたいでも対象外です。疑義解釈資料（その2）DPC問2-3では、午前0時をまたぐ1泊2日の入院についても、入院した時刻から24時間以内に死亡した場合には包括評価の対象外となるのかが問われました。これに対し、包括評価の対象外となるとされています。暦日で2日間にわたっていても、判断の基準は入院した時刻から24時間以内かどうかです。

転棟後24時間以内の死亡は、対象外の範囲に含まれません。疑義解釈資料（その2）DPC問2-4では、DPC算定の対象外である病棟からDPC算定の対象病棟に転棟したが、転棟後24時間以内に死亡した場合には包括評価の対象外となるのかが問われました。これに対し、包括評価の対象外となる患者は「当該病院に入院後24時間以内に死亡した」患者であり、転棟後24時間以内に死亡した患者はその範囲には含まれないとされています。起点は転棟ではなく、病院への入院です。

臓器移植は、告示に定められた移植術を受けた入院に限り対象外です。疑義解釈資料（その2）DPC問2-5では、包括評価の対象外となる臓器移植患者は、DPC算定告示に定められた移植術を受けた入院に限り包括評価の対象外となるのかが問われました。これに対し、そのとおりとされています。臓器移植の既往がある患者のすべての入院が対象外となるわけではありません。

まずは、入院時刻と死亡時刻を正確に記録する運用を確認しましょう。24時間以内かどうかは時刻で判断するため、日付だけでなく時刻の記録が欠かせません。あわせて、転棟後の死亡については、病院への入院時刻を起点に判断する点を共有してください。患者から出来高での計算を希望された場合に備え、算定方法は選択できないことを説明できるようにしておくと、窓口での対応がスムーズになります。

DPCの包括評価の対象外となるのは、当該病院に入院後24時間以内に死亡した患者や、告示に定められた移植術を受けた入院などに限られます。1日入院は包括評価の対象で、転棟後24時間以内の死亡は対象外に含まれず、患者は算定方法を選択できません。まずは入院時刻と死亡時刻の記録を確認してください。

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