[放射線治療科の医事課担当]

放射線治療を多く扱う病院の医事課で算定を担当しています。改定をまたぐ患者さんの算定で頭を抱えています。

当院では、乳癌の患者さんに高エネルギー放射線治療（全乳房照射）を令和8年5月から開始しました。この照射は6月以降も続く予定です。前立腺癌の患者さんにも、IMRT（強度変調放射線治療）による前立腺照射を5月から始めていて、こちらも6月をまたぎます。

今回の改定で「Ｍ００１」体外照射に「イ　乳癌に対する全乳房照射」「イ　前立腺癌に対する前立腺照射」という新しい区分ができたと聞きました。そこで困っているのが、5月から続いている患者さんの6月以降の照射です。新しくできた「イ」で算定していいのでしょうか。それとも従来どおり「ロ　その他の場合」で算定するのでしょうか。

5月開始・6月継続の患者さんは、原則「ロ　その他の場合」で算定する、という理解で合っていますか。算定区分を間違えると返戻になりそうで不安です。よろしくお願いします。

♥ 0

いいねをした人： いません

[岡 大徳]

放射線治療科の医事課担当さん、改定をまたぐ算定はいちばん神経を使うところですね。結論から申し上げます。5月に開始し6月以降も続く照射は、原則として「ロ　その他の場合」で算定します。乳癌の全乳房照射は「Ｍ００１」体外照射の「２」高エネルギー放射線治療の「ロ」、前立腺癌のIMRT前立腺照射は「Ｍ００１」体外照射の「３」強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の「ロ」です。お考えの理解で合っています。

この取扱いは「疑義解釈資料の送付について（その５）」問18が根拠です。要点は3つあります。1つ目は、5月開始・6月継続の照射は原則「ロ　その他の場合」で算定する点です。2つ目は、5月末までに体外照射を算定していなければ、6月以降の治療終了時に新区分の「イ」で算定して差し支えない点です。3つ目は、迷ったらまず5月中の体外照射の算定実績を確認する点です。以下で順に解説します。

1. 原則は「ロ　その他の場合」で算定する

5月に開始し6月以降も続く照射は、原則「ロ　その他の場合」で算定します。改定で新設された「イ」の区分は、6月以降に治療を開始した患者さんを想定したものです。一方、貴院のように5月から一連の治療が始まっている患者さんは、6月をまたいでも従来の枠組みで扱います。そのため、6月以降の照射分は新区分の「イ」ではなく「ロ」で算定します。

具体的な算定区分は、治療の種類で分かれます。乳癌に対する全乳房照射は、「Ｍ００１」体外照射の「２」高エネルギー放射線治療の「ロ　その他の場合」で算定します。前立腺癌に対するIMRT前立腺照射は、「Ｍ００１」体外照射の「３」強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の「ロ　その他の場合」で算定します。いずれも新設の「イ」ではなく「ロ」を選ぶ、と覚えてください。

2. 5月末までに体外照射を算定していなければ「イ」も可

5月末までに体外照射を算定していない場合は、例外として「イ」で算定できます。疑義解釈（その５）問18は、ただし書きでこの例外を認めています。つまり、5月中に「Ｍ００１」体外照射を一度も算定していなければ、6月以降の治療終了時に新区分の「イ」を算定して差し支えありません。

この例外を使う場合も、算定区分は治療の種類で対応します。乳癌の全乳房照射なら「２」高エネルギー放射線治療の「イ　乳癌に対する全乳房照射」、前立腺癌のIMRTなら「３」強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の「イ　前立腺癌に対する前立腺照射」です。ご自身のケースが原則と例外のどちらに当たるかは、5月中の算定実績で決まります。

3. 現場で進めていただきたいこと

まず、対象患者さんの5月中の体外照射の算定実績を確認してください。5月に「Ｍ００１」体外照射を算定済みであれば、6月以降は迷わず「ロ　その他の場合」を選びます。5月に一度も算定していなければ、「イ」での算定も選べます。レセプト作成前に、この1点を患者さんごとに切り分けておくと、返戻のリスクをぐっと下げられます。

次に、放射線治療科の医師や診療放射線技師と照射開始日を突き合わせておきましょう。「いつから一連の治療が始まったか」が算定区分を決めるからです。最後に、判断に迷う症例は地方厚生局へ確認した記録を残しておくと、後の説明がスムーズになります。

まとめます。5月開始・6月継続の照射は原則「ロ　その他の場合」で算定し、乳癌の全乳房照射は「２」の「ロ」、IMRT前立腺照射は「３」の「ロ」です。5月末までに体外照射を算定していなければ「イ」も選べます。まずは5月の算定実績を1件ずつ確認するところから進めてください。

♥ 0

いいねをした人： いません

[投稿者]

投稿