[リハビリテーション部門の事務担当]

お世話になっております。病院のリハビリテーション部門で事務を担当している者です。

令和8年度改定で、リハビリテーション実施計画書などの書類について、医師や患者等の署名が不要となったと理解しています。これに伴う、診療録への保存方法で判断に迷っています。

もともと入院診療計画書については、患者等に交付した文書の写しを診療録に添付することとされていました。この点について、以前の疑義解釈で、電磁的方法により診療情報の記録及び保存を行っている場合の取扱いが示されたと聞いています。具体的には、診療録に患者等に交付したものと同じ内容の文書が電子媒体で保存されており、その文書を用いて説明を行った日及び説明者が記載されていることでよい、という内容だったと記憶しています。

そこでお聞きしたいのですが、この取扱いは、リハビリテーション実施計画書など、署名が不要とされている他の書類についても同様に考えてよいのでしょうか。

当院では電子カルテを導入しており、紙の写しを別途保管する運用を続けるべきか迷っています。ご教示いただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

リハビリテーション実施計画書など署名が不要とされた書類も、入院診療計画書と同様に電子媒体での保存で足ります。令和8年度改定で、これらの書類は医師や患者等の署名が不要となりました。ところが、診療録への写しの添付をどう扱うかが判断しにくい状況です。本回答では、電磁的方法による保存の取扱いを整理します。

結論として、この取扱いは2点に整理できます。1つ目は入院診療計画書についてで、電磁的方法により診療情報の記録及び保存を行っている場合、診療録に患者等に交付したものと同じ内容の文書が電子媒体で保存されており、その文書を用いて説明を行った日及び説明者が記載されていることでよいとされています。2つ目はその適用範囲で、リハビリテーション実施計画書等、署名が不要とされている他の書類についても同様に扱えます。根拠は疑義解釈資料（その5）問16及び（その2）問23にあります。

入院診療計画書は、電子媒体での保存と説明日・説明者の記載で足ります。入院診療計画書については、患者等に交付した文書の写しを診療録に添付することとされていました。この点について、令和8年度改定で医師や患者等の署名が不要となったことを踏まえ、疑義解釈資料（その2）問23で取扱いが示されています。電磁的方法により診療情報の記録及び保存を行っている場合には、診療録に患者等に交付したものと同じ内容の文書が電子媒体で保存されており、その文書を用いて説明を行った日及び説明者が記載されていることでよいとされました。

署名が不要とされた他の書類も、同様に扱えます。疑義解釈資料（その5）問16では、この取扱いをリハビリテーション実施計画書等、署名が不要とされている他の書類についても同様に扱ってよいかが問われました。これに対し、そのとおりとされています。したがって、入院診療計画書に限らず、署名が不要となった書類全般について、電子媒体での保存に加えて、説明を行った日と説明者が記載されていれば足ります。紙の写しを別途保管する運用は、必須ではありません。

まずは、電子カルテの記録項目を確認しましょう。交付した文書と同じ内容が電子媒体で保存されているか、説明を行った日と説明者が記載される仕様になっているかを点検します。仕様が満たされていれば、紙の写しを保管する運用を見直せます。あわせて、対象となる書類の範囲を院内で整理し、部門ごとに運用がばらつかないよう共有してください。

リハビリテーション実施計画書など署名が不要とされた書類は、電磁的方法により記録及び保存を行っている場合、交付した文書と同じ内容が電子媒体で保存され、説明日と説明者が記載されていれば足ります。まずは電子カルテの記録項目を確認し、運用を見直してください。

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