[眼科病棟の医事課担当]

入院手術対応加算について、複数の手術を行ったときの取扱いを教えてください。当院の眼科病棟は短期滞在手術等基本料３を算定しており、施設基準の届出も済んでいます。

糖尿病があり全身状態に不安のある患者さんに、入院5日以内で両眼のＫ２８２水晶体再建術を実施する予定です。

① 両眼に同じ手術を行う場合、入院手術対応加算は算定できますか。
② もし、片眼の水晶体再建術と、別の対象手術をあわせて2種類実施した場合はどうなりますか。

複数の手術を行うと加算がどうなるのか、判断に迷っています。

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[岡 大徳]

ご質問の二つのケースは、算定の可否が分かれます。①の両眼に同じ手術を行う場合は、入院手術対応加算を算定できます。一方、②の異なる2種類の手術を行う場合は、加算を算定できません。判断の分かれ目は、短期滞在手術等基本料３そのものを算定できるかどうかにあります。本稿では、複数手術の取扱いを通知の規定にそって整理します。

結論として、加算の可否は基本料３の可否と連動します。両眼の同一手術は、通知上「2以上の手術」に該当しないため、基本料３を算定できます。異なる2種類の手術は、「2以上の手術」に該当するため、基本料３を算定できません。そして、基本料３を算定できない場合は、入院手術対応加算も算定できません。

①両眼の同一手術は、加算の対象になります

両眼に同じ手術を行う場合は、基本料３を算定できます。通知（6）は、5日以内に対象手術を2以上行うと基本料３を算定しないと定めています。ただし、その注書きで「眼科で同一の手術を両眼に実施した場合等、同一の手術等を複数回実施する場合は含まれない」と明記しています。したがって、両眼のＫ２８２水晶体再建術は、この2以上の手術には当たりません。

基本料３を算定できるため、要件を満たせば入院手術対応加算も算定できます。ご提示の患者は糖尿病があり全身状態に不安があるとのことです。これは算定要件ウ（原疾患により全身状態が不良である場合）、又は要件イ（偶発症の重症化の可能性が高い場合）に該当しうる状態です。主治医の判断のもと、該当する根拠を診療録に記録しておきましょう。

②異なる2種類の手術は、基本料３ごと算定できません

異なる2種類の対象手術を5日以内に行う場合は、基本料３を算定できません。通知（6）が、5日以内に対象手術を2以上実施した場合を基本料３の算定対象外と定めているためです。片眼の水晶体再建術と別の対象手術を組み合わせると、まさにこの2以上の手術に該当します。この場合は、基本料３ではなく出来高（医科点数表）で算定します。

基本料３を算定できないため、入院手術対応加算も算定できません。入院手術対応加算は、告示「注３」が基本料３を算定する場合の上乗せと位置づけているためです。①と異なり、土台となる基本料３が成立しない点が分かれ目です。出来高算定では、各手術料や検査料を個別に積み上げて算定することになります。

加算は、基本料３が算定できることが大前提です

入院手術対応加算は、基本料３に連動する加算です。基本料３を算定する場合に限り、その所定点数へ上乗せできます。逆に言えば、再入院や複数手術などで基本料３が算定できなくなると、加算も同時に算定できなくなります。まずは基本料３を算定できるかを判断し、その後に加算の要件を確認する流れが確実です。

なお、加算の点数は手術ごとに告示で定められています。Ｋ２８２水晶体再建術の「１」「ロ」（片側）の加算は548点です。両眼で実施する場合の点数の取扱いについては、告示が片側を基準に規定していますので、地方厚生局へ事前にご確認いただくと確実です。

現場での確認手順

まずは、予定している手術の組み合わせを確認してください。同一手術を両眼に行うのか、異なる手術を組み合わせるのかで、算定の道筋が変わります。手術予定の段階で医事課が把握できると、事前のシミュレーションがしやすくなります。

次に、基本料３を算定できるかを先に判定してください。基本料３が成立して初めて、加算の検討に進めます。判定の順番を固定しておくと、算定誤りを防げます。

最後に、要件ウ等に該当する根拠を診療録へ残しておきましょう。糖尿病による全身状態の評価など、加算の根拠を記録しておくと審査時の説明がスムーズです。主治医に一言の記載を依頼しておくと安心です。

改めて整理します。両眼の同一手術は加算を算定でき、異なる2種類の手術は加算を算定できません。鍵は、基本料３を算定できるかどうかにあります。基本料３の可否を先に判断し、その上で加算の要件を確認してください。

病院事務長　岡 大徳

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