[成人移行期支援をしている看護師]

はじめまして。
今回新設された難病外来指導管理料2についての質問です。
現在移行期支援を行っており、成人科でサポートしています。

この管理料が算定できるのは小児科を標榜しない成人科という文言があります。例えば、小児病院、または総合病院の小児科から小児科を有する総合病院（小児科を標榜する病院）の成人科へ紹介された患者に対して支援をしても、小児科を有している限り算定できないのでしょうか。

医事課に相談しましたが、総合病院の成人科でも小児科があるので算定できないと言われましたが、この解釈であっていますでしょうか。小児科を標榜しない成人だけを有する病院のみ算定できる管理料なのでしょうか？

よろしくお願いいたします。

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[岡 大徳]

成人移行期支援、本当にお疲れさまです。令和8年度診療報酬改定で、成人移行期の患者を受け入れる医療機関を評価する「難病外来指導管理料2」が新設されました。ところが、この管理料は「小児科を標榜しない」という要件の読み方で、現場の判断が分かれやすい項目です。そこで本回答では、告示と通知の文言をもとに、小児科を標榜する総合病院の成人科で算定できるかを整理します。

結論として、医事課のご判断は告示の文言に沿った正しい解釈です。第一に、算定可否の判断単位は「診療科」ではなく「保険医療機関」です。第二に、紹介元は「小児科を標榜する他の保険医療機関」に限られ、対象はそこで生活指導を継続して受けていた患者です。第三に、算定できない場合でも、主病が指定難病であれば難病外来指導管理料1を検討できます。

1. 判断の単位は「診療科」ではなく「保険医療機関」

難病外来指導管理料2の算定可否は、医療機関全体が小児科を標榜しているかどうかで決まります。告示の注2は、算定する場を「小児科を標榜する保険医療機関以外の保険医療機関において」と定めています。

この「保険医療機関」という言葉が、判断の鍵です。保険医療機関とは、病院や診療所という施設単位で指定を受けた医療機関を指します。つまり、総合病院が小児科を標榜していれば、その病院は「小児科を標榜する保険医療機関」にあたります。そのため、同じ病院の内科や神経内科などの成人科で生活指導を行っても、難病外来指導管理料2は算定できません。

この読み方は、他の管理料と比べるとより明確になります。たとえば皮膚科特定疾患指導管理料の通知は、複数の診療科を標榜する医療機関について、担当医師の要件を別に定めています。これに対し、難病外来指導管理料2には診療科単位で判断する規定がありません。

なお、私の解説記事では、わかりやすさを優先して「小児科以外の診療科」と表現していました。この表現が、診療科単位で判断できるような印象を与えたかもしれません。正確には、上記のとおり医療機関単位で判断します。

2. 紹介元と算定する医療機関の組み合わせ

難病外来指導管理料2は、「小児科を標榜する医療機関」から「小児科を標榜しない医療機関」への移行を評価する管理料です。通知(4)も、小児期発症の慢性疾患を有する患者が、小児科を標榜する保険医療機関から、それ以外の保険医療機関へ移行する取組を評価したものと説明しています。

この移行の考え方を、ご質問のケースに当てはめると次のとおりです。

紹介元	紹介先	管理料2の算定
小児病院	小児科を標榜する総合病院の成人科	算定できない
総合病院の小児科	小児科を標榜する別の総合病院の成人科	算定できない
自院の小児科	自院の成人科（院内移行）	算定できない
小児病院または総合病院の小児科	小児科を標榜しない病院・診療所	算定できる（他の要件を満たす場合）

院内移行が対象外となる理由は、紹介元が「小児科を標榜する他の保険医療機関」と定められているためです。また、算定できる側は「成人科だけの病院」に限りません。小児科を標榜しない診療所（クリニック）も、要件を満たせば算定できます。

算定できる組み合わせでも、紹介を受けただけでは算定できません。必要な生活指導を継続して行い、算定は月1回に限られます。期間は、紹介を受けて初診を行った日から5年以内です。さらに、初診日から1か月以内の指導は初診料に含まれます。

対象となる患者にも条件があります。通知(4)は、脳性麻痺、先天性心疾患、ネフローゼ症候群、小児慢性特定疾病などの疾病・状態について、紹介元の小児科で必要な生活指導を継続して受けていた入院中以外の患者に限っています。紹介状に、紹介元での生活指導の経過が記載されているかも確認しておきましょう。

3. 算定できない場合に検討したい難病外来指導管理料1

小児科を標榜する総合病院でも、主病が指定難病であれば難病外来指導管理料1を算定できる可能性があります。難病外来指導管理料1には、算定する医療機関の標榜科による制限がありません。点数も、管理料2と同じ月1回270点です。

この管理料1の対象は、厚生労働大臣が定める疾患（指定難病など）を主病とする患者です。指定難病については、医療受給者証の交付を受けている患者が基本の対象です。加えて、平成28年の疑義解釈では、受給者証がなくても、医師が病名と重症度の基準該当を客観的な根拠とともに医学的に明確に診断できる場合は対象に含まれると示されています。

ただし、管理料1にも併算定の制限があります。特定疾患療養管理料や皮膚科特定疾患指導管理料を算定している患者には算定できません。また、主病に対する指導や治療が実際に行われていない場合も算定できません。

4. 現場で今すぐ取り組みたいこと

まずは、移行してきた患者さんの主病を一覧にして、指定難病に該当するかを確認しましょう。受給者証の有無もあわせて確認すると、管理料1の算定可否を医事課と判断しやすくなります。

次に、診療録への記載体制を整えてください。通知(5)は、診療計画と診療内容の要点を診療録に記載するよう求めています。看護師さんの移行期支援の内容も、医師の治療計画と結びつけて記録しておくと安心です。

最後に、今後の疑義解釈を確認しましょう。標榜の判断単位について新たな解釈が示される可能性もあります。判断に迷う個別ケースは、管轄の地方厚生局へ照会することをお勧めします。

まとめ

難病外来指導管理料2は、小児科を標榜する医療機関から小児科を標榜しない医療機関への移行を評価する管理料です。判断の単位は保険医療機関なので、小児科を標榜する総合病院の成人科では算定できず、医事課のご判断は正しいといえます。対象は、紹介元の小児科で生活指導を継続して受けていた患者に限られます。一方で、主病が指定難病であれば難病外来指導管理料1を検討できます。まずは患者さんの主病と受給者証の有無を確認し、医事課と一緒に算定の可能性を探ってみてください。

制度の背景や比較表は、こちらの記事でも解説しています。
難病外来指導管理料2とは？令和8年度改定で新設｜算定要件と270点を解説

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いいねをした人： いません

[成人移行期支援をしている看護師]

大変わかりやすい解説をありがとうございました。
管理料１についてアドバイスしていただいたように取り組んでみます。

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