[DPC対象病院の医事課担当]

お世話になっております。DPC対象病院の医事課で算定を担当している者です。

令和8年度改定をまたいで入院している患者さんについて、6月分の請求方法で判断に迷っています。

今回の改定で、診断群分類区分によっては入院日Ⅲが変更されています。当院には4月中旬から入院を継続している患者さんがおり、改定前後で入院日Ⅲが変わる区分に該当します。

具体的には、次の2つのケースです。

1つ目は、4月16日に入院し、改定前は入院日Ⅲが60日、改定後は入院日Ⅲが30日となっている診断群分類区分が適用される患者さんです。この場合、改定後の入院日Ⅲで考えると、6月時点では既に超過していることになります。

2つ目は、同じく4月16日に入院し、改定前は入院日Ⅲが30日、改定後は入院日Ⅲが60日となっている区分が適用される患者さんです。こちらは改定前の入院日Ⅲでは超過していますが、改定後では超過していないことになります。

それぞれ、6月分の請求は診断群分類点数表と医科点数表のいずれに基づいて算定すればよいのでしょうか。

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[岡 大徳]

DPCの改定またぎでは、改定後の入院日Ⅲを基準に6月分の請求方法を判断します。令和8年度改定で、診断群分類区分によっては入院日Ⅲが変更されました。ところが、改定前後で入院日Ⅲが変化する患者の請求方法が判断しにくい状況です。本回答では、2つのケースの取扱いを整理します。

結論として、6月分の請求は次のとおりです。1つ目は、改定前が入院日Ⅲ60日、改定後が30日となる場合で、医科点数表に基づき算定します。2つ目は、改定前が入院日Ⅲ30日、改定後が60日となる場合で、診断群分類点数表に基づき算定します。いずれも、改定後の入院日Ⅲを基準に判断する考え方です。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問14-4にあります。

入院日Ⅲが短縮された場合は、医科点数表で算定します。疑義解釈資料（その2）DPC問14-4では、改定前後で診断群分類区分の入院日Ⅲが変化する事例について、6月分の請求方法が問われました。このうち、4月16日に入院し、改定前は入院日Ⅲが60日で改定後は30日となっている区分が適用される患者の6月分の請求については、医科点数表に基づき算定するとされています。改定後の入院日Ⅲである30日を6月時点で超えているため、医科点数表による算定に移行する形です。

入院日Ⅲが延長された場合は、診断群分類点数表で算定します。もう一方の事例では、扱いが逆になります。4月16日に入院し、改定前は入院日Ⅲが30日で改定後は60日となっている区分が適用される患者の6月分の請求については、診断群分類点数表に基づき算定するとされています。改定前の入院日Ⅲでは既に超過していても、改定後の入院日Ⅲの範囲内であれば、診断群分類点数表による算定に戻る形です。

判断の基準は、改定後の入院日Ⅲです。2つの事例に共通するのは、6月1日以降は改定後の入院日Ⅲを基準に判断するという点です。改定前にどちらの算定方法をとっていたかにかかわらず、改定後の区分に定められた入院日Ⅲと、実際の入院期間を照らして請求方法を決定します。改定前の取扱いをそのまま継続すると、誤った算定になるおそれがあります。

まずは、改定をまたいで入院している患者の診断群分類区分を洗い出しましょう。それぞれについて、改定前後で入院日Ⅲが変化しているかを確認し、変化している場合は改定後の入院日Ⅲと入院期間を照合します。6月1日を境に算定方法が切り替わる患者については、レセプト作成時に個別の確認が必要です。該当患者の一覧を作成しておくと、確認漏れを防げます。

DPCの改定またぎでは、改定後の入院日Ⅲを基準に6月分の請求方法を判断します。入院日Ⅲが短縮され超過している場合は医科点数表、延長され範囲内となる場合は診断群分類点数表で算定します。まずは該当患者を洗い出し、入院日Ⅲの変化を確認してください。

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