[がん診療を担うDPC対象病院の医事課職員]

お世話になっております。がん診療を担うDPC対象病院で、医事課を担当している者です。

DPCにおける高額薬剤の取扱いで、2点判断に迷っています。

1点目は、入院中に新たに高額薬剤として告示された場合です。入院の途中で、使用予定の薬剤が新たに高額薬剤として告示されることがあります。その薬剤を当該入院中に投与する場合、どの時点から包括評価の対象外となるのでしょうか。告示された日以降の分だけが対象外になるのか、それとも入院期間全体に影響するのかがわかりません。

2点目は、改定で高額薬剤から除外された場合です。改定前は高額薬剤として告示されていた薬剤が、令和8年度改定で高額薬剤から除外されたケースがあります。当該薬剤を使用した場合で、診断群分類の「手術・処置等2」に分岐がないとき、診断群分類区分はどのように決定すればよいのでしょうか。

高額な薬剤を使う患者さんが多いため、算定方法の違いが収入に大きく影響します。正確な取扱いを教えていただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

入院中に新たに高額薬剤として告示された薬剤を投与する場合は、入院期間全てを医科点数表に基づき算定します。DPCでは、高額薬剤として告示された薬剤を使用すると包括評価の対象外となります。ところが、告示のタイミングや改定による除外によって、扱いの判断が難しくなる状況です。本回答では、告示された場合と除外された場合の2つを整理します。

結論として、2点に整理できます。1つ目は新たに告示された場合で、投与時点で高額薬剤として告示されている場合は、入院期間全てを医科点数表に基づき算定します。2つ目は改定で除外された場合で、当該薬剤は包括評価に移行しているため、ツリー図上の分岐の区分に従い診断群分類区分を決定します。改定後も引き続き告示されている薬剤のみが高額薬剤として扱われます。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問13-7及び問14-1にあります。

入院中に新たに告示された場合は、入院期間全てを医科点数表で算定します。疑義解釈資料（その2）DPC問13-7では、入院中に新たに高額薬剤として告示された薬剤を当該入院中に投与する場合、どの時点から包括評価の対象外となるかが問われました。これに対し、診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一つの入院期間において統一するため、投与時点で高額薬剤として告示されている場合は、入院期間全てを医科点数表に基づき算定するとされています。告示日以降の分だけを切り分けるのではない点が要点です。

請求方法は、退院時に決定したものに統一されます。この取扱いの背景には、DPCの請求方法に関する基本的な考え方があります。1つの入院期間の請求方法は、退院時に決定された方法に統一されます。そのため、入院の途中で高額薬剤の告示があり、投与時点で告示されていれば、その入院全体が医科点数表による算定となります。月をまたぐ入院の場合は、請求済みの月分も含めて取扱いを確認する必要があります。

改定で除外された場合は、ツリー図上の分岐に従い区分を決定します。疑義解釈資料（その2）DPC問14-1では、改定前は高額薬剤として告示されていた薬剤が改定により高額薬剤から除外され、かつ「手術・処置等2」に分岐がない場合の区分の決定方法が問われました。これに対し、当該薬剤は改定において包括評価に移行している（高額薬剤として告示されていない）ことから、ツリー図上の分岐の区分に従い診断群分類区分を決定するとされています。改定後も引き続き告示されている薬剤のみを高額薬剤として取り扱います。

まずは、自院で使用する高額な薬剤について、最新の告示状況を確認しましょう。改定で除外された薬剤と、新たに告示された薬剤を一覧にし、薬剤部と医事課で共有します。入院中に告示の変更があった場合は、投与時点での告示の有無を確認し、入院期間全体の算定方法に反映してください。告示の確認が遅れると、請求済みのレセプトの取り下げが必要になることがあります。

入院中に新たに高額薬剤として告示された薬剤を投与する場合、投与時点で告示されていれば入院期間全てを医科点数表で算定します。改定で高額薬剤から除外された薬剤は包括評価に移行しているため、ツリー図上の分岐に従い区分を決定します。まずは告示状況を一覧で管理してください。

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