[DPC対象病院の外来会計担当]

お世話になっております。DPC対象病院で外来会計を担当している者です。

DPCで入院した患者さんと同じ月の外来で、月1回のみ算定することとなっている点数の扱いに迷っています。具体的には、検体検査判断料のような、診断群分類点数表により包括される点数です。

判断に迷っているのは、次の2つのケースです。

1つ目は、DPCで入院していた患者さんが退院し、退院した月と同じ月に外来を受診したケースです。退院後の外来で検査を行った場合、月1回のみ算定する検体検査判断料などを別に算定してよいのでしょうか。

2つ目は、その逆で、外来で月1回のみ算定する点数を算定した後、同じ月に入院となり、DPCで算定を行ったケースです。この場合、入院前の外来で算定した月1回の点数は、そのまま算定してよいのでしょうか。それとも、同月に入院したことで算定できなくなるのでしょうか。

入院の前後どちらで外来を受診したかによって扱いが変わるのかどうかがわからず、会計のたびに確認に時間がかかっています。ご教示いただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

DPC入院と同じ月の外来における月1回の点数は、入院前なら算定でき、退院後なら算定できません。検体検査判断料のように、外来で月1回のみ算定し、かつ診断群分類点数表で包括される点数が対象です。ところが、入院の前後で扱いが異なるため、会計のたびに判断に迷う状況です。本回答では、2つのケースの取扱いを整理します。

結論として、2点に整理できます。1つ目は退院後の外来で、診断群分類点数表による算定を行った患者が退院した月と同じ月に、外来で月1回のみ算定する点数（包括される点数に限る）を別に算定することはできません。2つ目は入院前の外来で、外来で月1回の点数を算定した後、同じ月に入院となりDPCで算定を行った場合でも、入院前に実施した月1回の点数は算定できます。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問6-1及び問6-2にあります。

退院した月の外来では、月1回の点数を別に算定できません。疑義解釈資料（その2）DPC問6-1では、診断群分類点数表による算定を行った患者が退院した場合、退院した月と同じ月に外来において月1回のみ算定することとなっている点数（診断群分類点数表により包括される点数に限る。例：検体検査判断料等）を別に算定できるかが問われました。これに対し、算定することができないとされています。入院中に包括評価された点数と同じ月に、外来で重ねて算定することはできません。

入院前の外来で算定した月1回の点数は、算定できます。疑義解釈資料（その2）DPC問6-2では、外来で月1回のみ算定することとなっている点数（診断群分類点数表により包括される点数に限る）を算定した後、同じ月に入院となり診断群分類点数表による算定を行った場合に、入院前に実施した月1回の点数を算定できるかが問われました。これに対し、算定することができるとされています。入院前の外来で適正に算定した点数が、同月の入院によって取り消されることはありません。

判断の基準は、外来受診が入院の前か後かです。2つのケースを比べると、同じ月であっても、外来受診が入院前であれば算定でき、退院後であれば算定できないという違いがあります。対象となるのは、診断群分類点数表により包括される点数に限られます。包括されない点数については、この取扱いの対象ではありません。

まずは、外来会計の画面で同月のDPC入院の有無を確認できるようにしましょう。同じ月にDPC入院がある患者について、外来受診が入院前か退院後かを確認し、退院後であれば包括される月1回の点数を算定しない運用にします。レセプトコンピュータに算定チェックを設定しておくと、確認の手間を減らせます。

DPC入院と同じ月の外来では、入院前に算定した月1回の点数は算定でき、退院した月の外来では月1回の点数（包括される点数に限る）を別に算定できません。まずは同月のDPC入院の有無と外来受診の前後関係を確認できる運用を整えてください。

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