[包括期充実体制加算の届出を担当する病院の医事課職員]

お世話になっております。地域包括ケア病棟をもつ病院の医事課で、施設基準の届出を担当している者です。

令和8年度改定で新設された「A204-4」包括期充実体制加算の届出を検討しています。施設基準の実績要件で、特別の関係にある施設の扱いが分からず困っています。

施設基準には、いくつかの実績要件があると理解しています。1つ目は、原則として3以上の介護保険施設等の協力医療機関として定められていることです。2つ目は、自宅等からの緊急入院患者の受入れが直近3か月間で15人以上であることです。3つ目は、直近3か月間の入院患者に占める、救急搬送後の患者及び他の医療機関で救急患者連携搬送料を算定して搬送された患者の割合が、8分（8％）以上であることです。

当院は、同一法人が運営する介護保険施設と日常的に連携しています。この特別の関係にある施設について、協力医療機関としての数、その施設からの緊急入院、救急搬送された患者を、これらの実績にそれぞれ算入してよいのでしょうか。届出の可否に直結するため、教えていただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

包括期充実体制加算の実績には、特別の関係にある介護保険施設や、その施設からの入院を算入できません。この加算の施設基準には、協力医療機関の数、緊急入院の受入れ、救急搬送の割合という3つの実績要件があります。ところが、特別の関係にある施設をこれらに含めてよいかが、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、特別の関係の扱いを整理します。

結論として、特別の関係の扱いは、シンプルに整理できます。特別の関係にある介護保険施設や、当該施設からの入院については、いずれの要件についても実績に算入しません。したがって、協力医療機関としての数にも、自宅等からの緊急入院の受入れにも、救急搬送後の患者等の割合にも、特別の関係の施設分は含められません。根拠は疑義解釈資料（その3）問4にあります。

特別の関係にある施設は、いずれの実績要件にも算入できません。疑義解釈資料（その3）問4では、3つの実績要件について、特別の関係にある介護保険施設や当該施設からの入院を算入してよいかが問われました。これに対し、いずれの要件についても算入しないとされています。つまり、協力医療機関として定められている介護保険施設の数、自宅等からの緊急入院患者の受入れ、救急搬送後の患者及び救急患者連携搬送料を算定して搬送された患者の割合の、いずれの実績からも、特別の関係の施設分は除きます。

実績は、特別の関係にない施設・患者で積み上げます。特別の関係が算入できないため、実績は外部の施設や患者で満たす必要があります。原則として3以上の介護保険施設等の協力医療機関という数は、特別の関係にない施設で数えます。直近3か月間で15人以上の緊急入院や、8分以上の救急搬送等の割合も、特別の関係にある施設からの入院を除いて算出します。同一法人の施設との連携が中心の場合は、外部の施設・患者による実績が要件に届くかを、あらためて確認する必要があります。

まずは、連携先の施設のうち特別の関係に当たるものを洗い出しましょう。協力医療機関の一覧や、緊急入院・救急搬送の患者一覧から、特別の関係にある施設とその施設からの入院を除きます。残った施設・患者で、3つの実績要件をそれぞれ満たせるかを確認してください。特別の関係を含めて数えると、実績を過大に見積もり、届出後の指導で指摘を受けるおそれがあります。

包括期充実体制加算の実績には、特別の関係にある介護保険施設や、その施設からの入院を、いずれの要件についても算入できません。まずは連携先から特別の関係を洗い出し、それ以外の施設・患者で協力医療機関の数、緊急入院、救急搬送の割合の各実績を満たせるかを確認してください。

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