結論から申し上げます。入院手術対応加算について、算定理由を診療報酬明細書の摘要欄へ記載する必要はありません。算定要件を定めた通知にも、ご指摘の記載要領にも、摘要欄記載の定めがないためです。記載要領まで確認されたご判断は、まさに正しい着眼点です。本稿では、記載が不要である根拠と、診療録への記録との違いを整理してお伝えします。
整理すると、三つのポイントになります。第一に、算定要件を定めた通知（17）には摘要欄記載の要件がない点です。第二に、ご確認のとおり記載要領にも入院手術対応加算の摘要欄記載は明記されていない点です。第三に、過去のトピックで推奨した「診療録への記録」は、摘要欄記載とは別の話である点です。
通知（17）には、摘要欄記載の要件がありません
入院手術対応加算の算定要件は、通知（17）に定められています。この通知（17）は、診療所を除く保険医療機関であること、基本料３を算定すること、そして三つの要件のいずれかに該当することを求めています。しかし、その理由を摘要欄へ記載せよという定めは置かれていません。算定要件と記載要件は、明確に区別されています。
短期滞在手術等基本料には、摘要欄記載を求める規定が別に存在します。たとえば通知（14）は基本料を算定しない理由の記載を、通知（15）は基本料１の対象手術の記載を求めています。これらはいずれも特定の場面に限った記載要件です。入院手術対応加算は、これらの記載要件の対象に含まれていません。
記載要領にも、入院手術対応加算の記載は明記されていません
ご確認のとおり、記載要領にも入院手術対応加算の摘要欄記載は明記されていません。摘要欄への記載が必要な項目は、原則として記載要領に列挙されます。その記載要領に項目がないということは、記載が義務づけられていないことを意味します。ご自身で記載要領まで確認されたうえでのご質問でしたので、その結論で問題ありません。
したがって、現時点では摘要欄に算定理由を書く必要はありません。通知にも記載要領にも定めがない以上、記載は任意の対応となります。要件ア・イ・ウのいずれに該当するかを摘要欄に書かなくても、算定要件を満たしていれば算定は適正です。
診療録への記録と、摘要欄記載は別の話です
過去のトピックで推奨したのは、摘要欄記載ではなく診療録への記録です。この二つは目的も性格も異なります。摘要欄記載は、レセプト上で算定根拠を示すための義務的な記載です。一方、診療録への記録は、要件該当の判断根拠を診療上残しておくための任意の備えです。
診療録への記録は、義務ではないものの引き続きお勧めします。要件イや要件ウは、患者の病態という個別判断に基づく要件だからです。たとえば「全身状態が不良である」と判断した根拠を診療録に残しておくと、後日の照会や個別指導の際に説明しやすくなります。レセプトに書く必要はありませんが、診療録に一言あると安心です。
現場での対応
まずは、摘要欄への記載を必須項目から外して運用してください。記載がなくても算定は適正です。記載要領を確認済みとのことですので、自信を持って運用を進めていただいて差し支えありません。
次に、要件該当の根拠を診療録へ残す運用は続けてください。摘要欄は不要でも、診療録への記録は審査対応の備えになります。主治医に一言の記載を依頼しておくと、現場の負担も大きくなりません。
最後に、今後の疑義解釈に目を通しておいてください。入院手術対応加算は令和8年度の新設項目です。運用の細部について、今後の事務連絡で記載要件が追加される可能性は残ります。新しい疑義解釈が出た際に、摘要欄記載の追加がないかをご確認ください。
改めて整理します。入院手術対応加算の算定理由を、摘要欄に記載する必要はありません。通知にも記載要領にも定めがないためです。診療録への記録は別の備えとして、引き続き残しておかれることをお勧めします。
により1日、 11時間前に更新されました。
