[地域包括診療加算を算定する内科クリニックの医事担当]

お世話になっております。地域包括診療加算を算定している内科クリニックで、医事を担当している者です。

地域包括診療加算・地域包括診療料の対象患者について、認知症の患者さんの扱いで判断に迷っています。

対象患者の要件には2つの入り口があると理解しています。1つは「脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病、認知症の6疾病のうち2以上を有する患者」です。もう1つは「認知症を有する患者等」で、こちらは「認知症以外の疾病（疑いを除く。）を有するもの」とされています。

そこで分からないのが、この「認知症以外の疾病」の範囲です。認知症の患者さんが対象になるには、認知症に加えて、6疾病から認知症を除いた5つ（脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病）のいずれかを持っている必要があるのでしょうか。それとも、この5疾病に限らず、他の慢性疾患でも「認知症以外の疾病」として認められるのでしょうか。

対象患者の線引きで返戻が心配なので、教えていただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

地域包括診療加算・地域包括診療料の「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。この加算・料の対象患者には、2つの入り口があります。ところが、認知症の患者が対象になる入り口で、認知症に加えて必要な疾病の範囲が、通知だけでは判断しにくい状況です。本回答では、認知症の患者の対象範囲を整理します。

結論として、認知症の患者は、認知症に加えて、6疾病以外の疾病を有していても対象になります。対象患者の入り口は2つあります。1つ目は、6疾病のうち2以上を有する患者です。2つ目は、認知症に加えて、認知症以外の疾病（疑いを除く）を有する患者です。この「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。根拠は疑義解釈資料（その7）問20にあります。

地域包括診療加算・地域包括診療料の対象患者には、2つの入り口があります。対象患者の要件は、2つの入り口で整理されています。1つ目は、「その他の慢性疾患等を有する患者」で、脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病、認知症の6疾病のうち2以上を有する患者です。2つ目は、「認知症を有する患者等」で、認知症に加えて、認知症以外の疾病（疑いを除く）を有する患者です。認知症の患者は、この2つ目の入り口で対象になります。

「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。2つ目の入り口でいう「認知症以外の疾病」は、6疾病に含まれない疾病でも構いません。疑義解釈資料（その7）問20では、「認知症以外の疾病（疑いを除く）」が、6疾病のうち認知症を除いた疾病（脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性腎臓病）に限らないと示されました。つまり、認知症の患者が、これら5疾病以外の慢性疾患を有している場合でも、対象になります。ただし、疑いの病名は含まれません。

まずは、認知症の患者が有する他の疾病を確認しましょう。認知症に加えて、確定した他の疾病があるかを確認します。この他の疾病は、6疾病の5つに限らず、他の慢性疾患でも差し支えありません。ただし、疑いの段階の病名は対象になりません。確定した病名を診療録とレセプトで確認し、対象患者の判断根拠を残しておいてください。

地域包括診療加算・地域包括診療料では、認知症の患者は、認知症に加えて、6疾病以外の疾病を有していても対象になります。この「認知症以外の疾病」は、6疾病から認知症を除いた5疾病に限りません。まずは認知症の患者が有する確定した他の疾病を確認し、対象患者の判断を進めてください。

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