[外科系のDPC対象病院の医事課担当]

お世話になっております。外科系の診療科が多いDPC対象病院で、医事課を担当している者です。

月をまたいで入院している患者さんの診断群分類区分の決め方で、判断に迷っています。

DPCでは、診断群分類区分の決定が請求時から患者さんの退院時に変更されたと理解しています。ただ、月をまたいで入院が続く患者さんについては、退院を待たずに各月の請求を行う必要があります。この場合、各月の請求時に一旦、診断群分類区分を決定して請求するという考え方でよいのでしょうか。

特に困っているのが、手術を予定している患者さんです。月末の時点ではまだ手術を実施しておらず、翌月に手術を予定しているケースがあります。この場合、まだ手術が行われていなくても、手術ありの診断群分類区分を選択して請求してよいのでしょうか。

また、手術ありで請求した後に、患者さんの状態の変化などで予定していた手術が行われなかった場合、どのように対応すればよいのでしょうか。請求済みのレセプトの扱いも含めて教えていただけますと幸いです。

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[岡 大徳]

月をまたいで入院する場合は、各月の請求時に一旦診断群分類区分を決定して請求します。DPCでは、区分の決定が患者の退院時とされていますが、入院が続く患者についても各月の請求が必要です。ところが、手術予定がある場合の区分の選び方や、手術が中止になった場合の対応が判断しにくい状況です。本回答では、3つの論点を整理します。

結論として、3点に整理できます。1つ目は各月の請求で、月をまたいで入院する場合は、各月の請求時に一旦診断群分類区分の決定を行い請求します。2つ目は手術予定がある場合で、手術等が行われていなくても、予定がある場合には手術あり等の区分を選択して請求しても差し支えありません。3つ目は手術が行われなかった場合で、退院時に決定された請求方法が異なる場合は、請求済みのレセプトを取り下げたうえで手術なしの分岐により再請求します。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問13-10にあります。

各月の請求時に、一旦区分を決定して請求します。疑義解釈資料（その2）DPC問13-10では、診断群分類区分の決定が請求時から患者の退院時に変更となったが、月をまたいで入院する場合は、各月の請求時に一旦区分の決定を行い請求することでよいかが問われました。これに対し、そのとおりとされています。退院時まで請求を待つ必要はなく、各月の時点での情報に基づいて区分を決定して請求します。最終的な区分は退院時に確定します。

手術の予定があれば、手術ありの区分で請求できます。同じくDPC問13-10では、手術等が行われていない場合であっても、予定がある場合には手術あり等の診断群分類区分を選択し請求しても差し支えないとされています。月末の時点で手術が未実施でも、翌月以降に予定されていれば、手術ありの分岐を選択できます。ただし、あくまで予定がある場合に限られる点に注意してください。

手術が行われなかった場合は、取り下げたうえで再請求します。予定していた手術が実施されない場合の対応も示されています。退院時までに予定された手術が行われなかった結果、退院時に決定された請求方法が異なる場合は、請求済みのレセプトを取り下げたうえで、手術なしの分岐により再請求をします。DPCでは、請求方法は退院時に決定されたもので入院期間を統一するため、途中の月に手術ありで請求した分も含めて修正が必要です。

まずは、手術予定の有無を確認できる仕組みを整えましょう。月末の請求時点で、手術予定のある患者を病棟や診療科から確認できるようにします。あわせて、手術ありで請求した患者について、退院時に手術の実施有無を確認し、実施されなかった場合は速やかに取り下げと再請求を行う運用を定めてください。確認が漏れると、誤った区分のまま請求が確定してしまいます。

月をまたぐ入院では、各月の請求時に一旦診断群分類区分を決定して請求し、手術の予定があれば手術ありの区分を選択できます。予定した手術が行われず退院時の請求方法が異なる場合は、請求済みのレセプトを取り下げて手術なしの分岐で再請求します。まずは手術予定の確認体制を整えてください。

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