[整形外科病棟のあるDPC対象病院の医事課担当]

お世話になっております。整形外科病棟のあるDPC対象病院で、医事課を担当している者です。

DPCの「一連」の入院の判断で、迷うケースが続いています。3点確認させてください。

1点目は、同一傷病の判断です。同一傷病に該当するかは、前回入院の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院の「入院の契機となった傷病名」の診断群分類区分上2桁が同一であるかで判断すると理解しています。たとえば、半月板損傷（160620）で入退院した後、7日以内に上腕骨骨折（160730）で入院した場合、まったく別のけがなのですが、これも一連とみなすのでしょうか。

2点目は、特別の関係にある病院です。当院と特別の関係にある別のDPC対象病院へ、同一傷病で転院した場合や7日以内に再入院した場合も一連とみなすのでしょうか。その場合のレセプトの記載方法も教えてください。

3点目は、転棟を挟む場合です。DPC算定病棟で入院日Ⅲを超えた後、DPC算定対象外の病棟へ転棟し、同一傷病で再びDPC算定病棟へ転棟した場合、再転棟までの期間によって扱いが変わるのでしょうか。

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[岡 大徳]

DPCでは、前回の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院の「入院の契機となった傷病名」の診断群分類区分上2桁が同一であれば、別のけがでも一連の入院とみなします。一連の入院と判断すると、退院時に一つの診断群分類区分を決定して算定します。ところが、同一傷病の判断や特別の関係、転棟を挟む場合の扱いが判断しにくい状況です。本回答では、3つの論点を整理します。

結論として、3点に整理できます。1つ目は同一傷病の判断で、診断群分類区分上2桁が同一であれば、半月板損傷の後の上腕骨骨折でも一連とみなします。2つ目は特別の関係で、特別の関係にあるDPC対象病院への同一傷病での転院や7日以内の再入院も一連とみなし、レセプトに「特別」と記載します。3つ目は転棟を挟む場合で、入院日Ⅲを超えた後にDPC算定対象外の病棟を経て同一傷病で再転棟した場合は、再転棟までの期間にかかわらず一連とみなします。根拠は疑義解釈資料（その2）別添3のDPC問9-4〜問9-8にあります。

診断群分類区分上2桁が同一であれば、別のけがでも一連です。疑義解釈資料（その2）DPC問9-8では、同一傷病に該当するか否かを前回入院の「医療資源を最も投入した傷病名」と再入院の「入院の契機となった傷病名」の診断群分類区分上2桁が同一であるかで判断することとされているなか、半月板損傷（160620）にて入退院後、7日以内に上腕骨骨折（160730）にて入院した事例も一連とみなすのかが問われました。これに対し、そのとおりとされています。臨床的に別の傷病であっても、上2桁が同一であれば一連と判断します。なお、DPC問9-4では、入院日Ⅲを超えて退院した後に7日以内に再入院した場合も一連の入院とみなし、退院時に一の区分を決定するとされています。

特別の関係にある病院への転院・再入院も一連とみなします。疑義解釈資料（その2）DPC問9-5では、DPC対象病院から特別の関係であるDPC対象病院に、診断群分類区分上2桁が同一の傷病で転院した場合又は7日以内に再入院した場合は一連の入院とみなすのかが問われました。これに対し、そのとおりとされています。この場合は、診療報酬明細書の出来高欄に「特別」と記載します。また、今回入院日欄に一連の入院とみなした入院年月日を記載し、摘要欄に「特別」と記載します。

転棟を挟んで再転棟した場合は、期間にかかわらず一連です。疑義解釈資料（その2）DPC問9-6では、DPC算定対象病棟で入院日Ⅲを超えた後、DPC算定対象とならない病棟へ転棟し、診断群分類区分上2桁が同一の傷病名で再度DPC算定対象病棟に転棟した場合の算定が問われました。これに対し、再転棟までの期間にかかわらず一連の入院とみなし、退院時に一の区分を決定して算定するとされています。転棟の場合は、7日以内という期間の制限がない点に注意が必要です。また、DPC問9-7では、DPC算定病棟から精神病棟等を経て再転棟した場合の起算日は、DPC算定病棟へ転棟した日とされていますが、上2桁が同一の傷病等で再転棟した場合は、前回入院日を起算日として一入院とします。

まずは、再入院・再転棟の患者について、前回と今回の傷病名の上2桁を照合する手順を定めましょう。前回入院の「医療資源を最も投入した傷病名」と、今回の「入院の契機となった傷病名」を並べて確認します。特別の関係にある病院との間の転院・再入院については、レセプトの出来高欄・今回入院日欄・摘要欄の記載漏れがないよう、チェック項目に加えてください。

DPCの一連の入院は、診断群分類区分上2桁が同一であれば別のけがでも該当し、特別の関係にある病院への転院・再入院も含まれます。転棟を挟んだ再転棟は期間にかかわらず一連です。まずは傷病名の上2桁を照合する手順を定めてください。

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