[クリニックの医事課スタッフ]

クリニックで医事課を担当しています。電子的診療情報連携体制整備加算の算定で悩んでいます。同じ月のなかで、ある患者さんに初診料の注16の加算を算定したあと、同じ月に再診で来院されたとき、再診料の注19の加算も算定できるのでしょうか。逆に、再診料の注19で加算を算定した月に、別の疾患で初診となった場合は、初診料の注16の加算を算定してよいのでしょうか。月1回限りと聞いていますが、初診と再診で別枠で算定できるのか、それとも医療機関単位で月1回なのか、解釈に迷っています。同月の重複算定について、具体的な取扱いを教えてください。

♥ 0

いいねをした人： いません

[岡 大徳]

電子的診療情報連携体制整備加算は、令和8年度診療報酬改定で新設された加算です。この加算は、初診料の注16、再診料の注19、外来診療料の注10にそれぞれ規定されており、同月内で複数回算定できるかの取扱いに現場で混乱が生じています。そこで、疑義解釈資料の送付について（その4）問4を根拠に、同月内の重複算定の可否を整理します。

結論として、電子的診療情報連携体制整備加算は、同月内で患者1人につき1回しか算定できません。初診料の注16の加算を算定した月には、同じ患者さんへの再診料の注19の加算を算定できません。再診料の注19の加算を算定した月には、別の疾患で初診となっても、初診料の注16の加算を算定できません。つまり、この加算は初診と再診を通算して月1回が上限です。

同月内の重複算定ができない根拠は、疑義解釈資料の送付について（その4）の問4に明記されています。

この問4では、2つのケースが示されています。1つ目のケースは、初診料の注16の加算を算定した月に、同じ患者が再診となった場合です。2つ目のケースは、再診料の注19や外来診療料の注10の加算を算定した月に、別の疾患で初診となった場合です。厚生労働省は、いずれのケースも「算定不可」と明確に回答しています。

この算定不可の原則は、加算の性質から理解できます。電子的診療情報連携体制整備加算は、医療DX推進の観点から電子処方箋や電子カルテ情報共有サービスとの連携体制を評価する加算です。この体制は医療機関単位で整備されるものであり、同じ患者さんに対して月内に何度も評価する性質のものではありません。したがって、初診料と再診料にそれぞれ規定があっても、併算定できない設計になっています。

同月1回の原則を守るには、レセプト業務の運用ルールを明確にする必要があります。

まず意識すべきは、同じ患者さんの月内の来院履歴を必ず確認することです。初診で加算を算定したあと、同じ月に同じ患者さんが再診で来院されたときは、再診料の注19の加算を自動算定しないように、レセコンの設定やダブルチェック運用を見直してください。逆に、再診で先に加算を算定している患者さんについては、月内に別の疾患で初診扱いとなっても、初診料の注16の加算を算定しないよう注意が必要です。

次に意識すべきは、月をまたいだ算定は別扱いという点です。先月、初診料の注16で加算を算定した患者さんが、今月再診で来院されたときは、今月分として再診料の注19の加算を算定することに制限はありません。この加算は月単位でリセットされるため、レセプト集計の月境目で取り扱いを切り替えてください。

同月重複算定を防ぐには、レセコンとスタッフ運用の両面で準備を進めることが有効です。

1つ目の準備は、レセコンの自動算定設定の確認です。初診料・再診料・外来診療料のそれぞれに加算マスタが別々に登録されている場合、同月内の重複を検知できない設定になっている可能性があります。ベンダーに同月1回の排他制御が可能か確認し、設定変更を依頼してください。

2つ目の準備は、医事課内でのチェックリストの整備です。同月内に初診・再診が混在する患者さんを月末に抽出し、加算の算定状況を目視で確認する運用を組み込むと、返戻リスクを大幅に減らせます。

結論として、電子的診療情報連携体制整備加算は、同月内で患者1人につき1回限りの算定となります。疑義解釈資料の送付について（その4）の問4を根拠に、初診料の注16と再診料の注19・外来診療料の注10の加算は、同月内で併算定できません。まずはレセコンの排他制御設定と医事課のダブルチェック運用を見直し、返戻の発生を未然に防ぎましょう。

♥ 0

いいねをした人： いません

[投稿者]

投稿